RINOPLASTICA : DISCORSO INTRODUTTIVO SULLA  RINOPLASTICA RIVOLTO AI GIOVANI SPECIALISTI.

Cari Colleghi ritengo opportuno, all’inizio di un Corso sulla Rinoplastica, fare un discorso introduttivo per spiegare la complessità di questa operazione , che non va’ considerata  come un intervento che fa parte di una disciplina chirurgica  ( sia essa la  Chirurgia Plastica o la Otorinolaringoiatria), ma  come essa stessa una disciplina chirurgica autonoma .Ho dedicato la maggior parte del mio lavoro , delle mie riflessioni , delle mie conferenze e pubblicazioni al tema della Rinoplastica .Tutto questo , unitamente alla fortuna di aver operato numerosi  pazienti chiave, come figli o parenti di medici  , mi ha portato ad effettuare  molte  Rinoplastiche nel corso degli ultimi 25  anni di pratica ; per questo, oggi, credo di poter dare alcuni consigli agli specialisti più giovani , a cui questo discorso è dedicato e dal quale desidero che possano ottenere quegli insegnamenti che solo la esperienza può proporre.

Considerazioni sulla estetica  anatomia e fisiologia nasale.

Considerazioni di ordine tecnico

Oggi esiste, nel campo della Rinoplastica ,un grande fermento di evoluzione tecnica ed innovazione dopo anni di immobilismo. Vi è una contrapposizione fra i fautori della Rinoplastica Chiusa Tradizionale e della Rinoplastica Open che si è molto diffusa negli ultimi anni . Ormai vi sono nuove generazioni di chirurghi rinologhi che effettuano solo Rino Open  senza conoscere nemmeno la Tecnica Chiusa. Questo , a mio parere è profondamento sbagliato.La tecnica chiusa rappresenta sempre la via maestra da seguire , perché in mani esperte da’ i risultati esteticamente migliori, mentre la tecnica aperta è  una opportunità da sfruttare per risolvere particolari problemi strutturali del naso ( es nei nasi secondari o deviati o  post traumatici o collassati con deboli strutture di sostegno ). Noi effettuiamo più o meno  il 70% degli interventi in Chiusa ed il 30% in Open. All’inizio della mia formazione , nei primi anni novanta , durante un corso sulla Rinoplastica in Spagna  , ho assistito alle operazioni dimostrative  di tre  maestri  ( Dr Hinderer , Dr Jaime Planas e Vilar Sancho). La tecnica impiegata da ognuno di loro  era diversa da quella degli altri  due (sia nell’accesso che nello scollamento , nelle osteotomie , nel trattamento della punta ), ma , curiosamente, i relativi risultati , valutati a distanza, in un successivo congresso, risultavano tutti eccellenti . Perché degli approcci così diversi portavano agli stessi risultati ? Evidentemente perché tutte le tecniche sono buone  se realizzate da chirurghi con ampia esperienza in quella tecnica .. Probabilmente i risultati sarebbero stati disastrosi se i maestri avessero intercambiato la loro tecnica., ricorrendo a manovre in  cui non erano esperti.. Per questo consiglio al giovane chirurgo di seguire la tecnica del suo maestro specie se i risultati sono buoni e di essere molto prudente nei cambi..Oggi il gran numero di interventi secondari i dipende da buone tecniche male apprese e peggio eseguite . Raramente le tecniche sono scadenti , mentre spesso lo sono gli esecutori.

 A  proposito degli interventi di Ritocchi e delle Relazione Medico-Paziente

Un antico aforisma recita che non esistono  solo  le malattie , ma anche i malati e questo vale per la Rinoplastica , in cui un  risultato identico tra due pazienti può essere per uno soddisfacente e per un altro no.

Il problema principale nel rapporto col paziente è verificare se vi sia  una proporzione tra desiderio del paziente di cambiare ed entità del difetto; se si tratti ,cioè, di una persona obbiettiva  o se abbia un percezione alterata della propria immagine. Bisogna diffidare degli impazienti, degli ipercritici, dei dettaglisti, dei perfezionisti, di quelli che dicono che tutti li guardano, di quelli che si vogliono far operare immediatamente , di quelli che hanno consultato una lunga lista di specialisti per raccogliere opinioni , di quelli  che vengono già con idee preconcette e pretendono di suggerire la tecnica da impiegare , di quelli che considerano il vostro onorario un baratto , come l’acquisto di una merce e non una prestazione medica. Tutte queste categorie di pazienti troveranno sempre difetti nel risultato .

Devo ammettere che, nonostante tutte le esperienze negative passate con questo tipo di pazienti che ben conosco ,nel corso degli anni , ancora oggi mi capita , ogni tanto, di cadere nella trappola e mi chiedo : ‘come posso essere stato così stupido’?: Ma non  è , forse, questione di stupidità , bensì  di vanità o presunzione di ottenere l’impossibile., cioè di accontentare un incontentabile o raccogliere allori dove altri hanno raccolto spine.Questo non significa che bisogna rifiutare i casi problematici o difficili , ma valutare da una parte il proprio bagaglio tecnico e dall’altro il tipo di paziente e soprattutto promettere un miglioramento estetico e mai la perfezione . Un altro aspetto importante da considerare è ” la vidimazione del risultato ” .Il risultato si può valutare pienamente dopo 8-12 mesi . Bisogna tener conto che in molte occasioni la vidimazione del risultato non è fatta esclusivamente dal paziente , ma  anche dalla opinione di amici e parenti che possono influenzare in positivo o in negativo. Dal momento che l’aspetto del naso nei primi 20-30 giorni è decisamente alterato, io preferisco far mantenere il tutore sul naso per  10-12 giorni ; in tal modo si ottiene il doppio vantaggio di proteggere meglio la struttura rimodellata , evitando dislocazioni delle ossa nasali e di nascondere la vista del naso finchè una parte dell’edema e della infiammazione non  siano sparite . Infatti, a volte ,è inutile ripetere che bisogna aspettare anche un anno per vedere il vero risultato definitivo, perché  la prima impressione ha molta importanza.

A proposito degli interventi di Ritocchi e delle Rinoplastiche Secondarie.

Nessuno chirurgo rinologo  che abbia esperienza ed obbiettività potrà mai affermare che tutti i risultati delle sue rinoplastiche soddisfano pienamente il paziente ed il suo ‘entourage’.

Naturalmente non mi riferisco agli errori tecnici  in cui si  può configurare  una colpa medica  e che rappresentano una categoria  a parte , ma a quelle situazioni in cui qualcosa durante o dopo la operazione non è andato per il verso giusto.

Esiste sempre una percentuale di pazienti insoddisfatti e tra questi vi sono

in primo luogo : quelli in cui questo cattivo risultato è ovvio ed evidente . In questi casi non vi è niente da fare  se non  prenderne atto obbiettivamente , dire che ci dispiace dell’accaduto e fissare una data per un ritocco , perché nella maggior parte dei casi nessun difetto è irreparabile se vi è una buona impostazione tecnica del chirurgo. .Spesso questi ritocchi sono piccoli interventi in anestesia locale basati sul principio di aggiungere o togliere cartilagine ; cioè  innesti di cartilagine  per rigonfiare aree vuote o collassate o piccole resezioni supplementari di cartilagine  per svuotare aree sporgenti.; si possono anche avere situazioni in cui bisogna ribadire parzialmente le osteotomie per spostamento delle ossa nasali o per piccole asimmetrie delle pareti laterali o ridefinire la linea del dorso per la formazione di un callo osseo ipertrofico o per una incompleta resezione del gibbo. A volte si può anche ovviare con piccole infiltrazioni di filler o punture di cortisone .

Nella media la percentuale di questi casi , nei Centri di Eccellenza di Chirurgia Rinologica ,vanno dal 5% all’ 8%.

In questa situazione  il paziente desidera realizzare il ritocco al più presto ed anche il chirurgo.lo desidera, per non lasciare in giro per troppo tempo un naso che lo discredita .Ma purtroppo la maniera migliore di perpetuare un cattivo risultato o aggravarlo è rioperare precocemente .. Bisogna aspettare che si compiano i processi di cicatrizzazione e, quindi almeno otto o dodici mesi per la punta ed il dorso cartilagineo e sei mesi per il dorso osseo .

Gli interventi di ritocco  andrebbero effettuati dallo stesso chirurgo operatore che ben sa cosa può essere successo e se ha la necessaria esperienza può rimediare ; in alternativa può farsi affiancare da un collega più esperto . A volte ,però ,succede che il paziente, inopinatamente, si rivolga ad altri anche per piccoli difetti facilmente risolvibili , quando nota indecisione dell’operatore.e per questo raccomando massima decisione e sicurezza. in casi di questo genere.

In secondo luogo :  esistono  quei casi limite , di risultati che, nell’ambito di un evidente miglioramento estetico presentano  piccoli,difetti residui che il paziente percepisce.e che potrebbero anche essere tralasciati nel nome di una naturalezza dell’aspetto e della .inesistenza della perfezione nel volto umano..

La nostra politica è quella di cercare la correzione di tutti i difetti che si vedono evitando la correzione di quelli che solo si toccano ma non si vedono .

In terzo luogo : vi sono.casi in cui il paziente è pienamente soddisfatto , mentre il chirurgo no perchè vede un  difetto. In questo caso dirlo al paziente comporta dei rischi  : innanzitutto quello di  creargli un problema che, anche se piccolo , può diventare ossessivo , ma non dirlo può essere interpretato come scarsa professionalità da parte dell’operatore  se il paziente  da solo o su indicazione di altri lo percepisce.

In questi casi noi non abbiamo nessuna esitazione ad essere chiari, a spiegare le cose  ed a convincere il paziente a fare il ritocco.

Infine :   vi sono i casi più spinosi che riguardano quei pazienti che hanno avuto un risultato eccellente sotto tutti gli aspetti , ma che non sono d’accordo  e vedono difetti immaginari ; in genere sono persone che hanno problemi psicologici , difficili da trattare  . In questi casi non bisogna cercare di convincerli del contrario o dimostrare che sono in errore , perché si otterrebbe un effetto contrario.,Io  consiglio di riconvocare il paziente a distanza di qualche mese dichiarando la prospettiva di un miglioramento durante il completamento della cicatrizzazione e quando torna di mantenere lo stesso atteggiamento di attesa dopo averlo attentamente esaminato.. Assolutamente non bisogna cadere nella trappola dei ritocchi inutili che possono solo peggiorare una situazione ottimale .. La speranza rimane sempre quella che  le persone a lui  vicine riescano a far cambiare la sua  opinione  o che da solo se ne convinca.

Dr. Carmine Martino

(Specialista in Chirurgia Plastica –Dirigente Clinica dei Nasi Salerno)